Đây là cấp cứu ngoại khoa tim mạch, hậu quả là làm thiếu máu nuôi cấp tính phần chi mà động mạch đó nuôi dưỡng. Nếu tình trạng thiếu máu nuôi này không được giải quyết thì phần chi bị thiếu máu nuôi sẽ hoại tử trong vòng vài giờ đến vài ngày.

Tắc động mạch nuôi chi cấp tính (TĐMNCCT) có thể xảy ra do vật nghẽn tắc từ một nơi khác trong hệ tuần hoàn đi tới trong nghẽn động mạch cấp tính (acute arterial embolism) hoặc xảy ra do hình thành cục máu đông ngay tại chỗ nối động mạch bị tắc trong huyết khối động mạch cấp tính (acute arterial thrombosis).

I. Biểu hiện lâm sàng

Đau: xảy ra đột ngột và dữ dội ở chi bị tắc mạch và buộc bệnh nhân phải ngưng mọi sinh hoạt.

Dị cảm: với cảm giác tê bì và cảm giác kiến bò. Cảm giác nông ngoài da thường bị giảm và mất trước, sau đó bệnh nhân mất luôn cảm giác sâu.

Chi lạnh: Tại vùng chi bị tắc động mạch, chi lạnh hơn bên không bị tổn thương, trường hợp bệnh nhân tới muộn sờ vào cảm giác lạnh như vật chết.

Sự thay đổi màu sắc ở chi: Ngay sau khi động mạch bị tắc da ở vùng chi bị thiếu máu nuôi trở nên tái nhợt hơn so với bên chi lành, sau đó sẽ xuất hiện những đóm tím rải rác do sự xuất huyết hoại tử ở vùng mô thiếu máu nuôi.

Mất mạch dưới chỗ động mạch tắc: Đây là dấu hiệu khách quan để xác định TĐMNCCT. Mất mạch ngoại biên cùng với dấu hiệu chi lạnh và sự thay đổi màu sắc ở da là các dấu hiệu khách quan rất có giá trị trong chẩn đoán TĐMNCCT.

Dấu hiệu liệt cơ: thông thường sau khi động mạch bị tắc các cơ bị thiếu máu sẽ bị giảm chức năng, cử động các ngón ở chi bị tắc động mạch yếu hơn bên lành, sau đó cơ bị liệt hoàn toàn.

II. Các dấu hiệu cận lâm sàng

X quang động mạch: X quang động mạch không những  cho phép xác định chính xác vị trí động mạch bị tắc mà còn giúp đánh giá các tổn thương bị tắc mà còn giúp đánh giá các tổn thương thành mạch cũng như hệ thống các vòng nốI tại vùng động mạch bị tắc nghẽn.

Trong nghẽn động mạch cấp tính ta thường thấy dấu hiệu động mạch bị cắt cụt, và tuần hoàn bàng hệ rất nghèo nàn.

Trong trường hợp tắc động mạch cấp tính trên bệnh nhân có xơ vữa động mạch, phần động mạch trên chỗ tắc có những hình ảnh khuyết nham nhở trên thành động mạch và hệ thống tuần hoàn bàng hệ phát triển khá tốt.

Siêu âm Doppler động mạch: Đây là phương pháp chẩn đoán không chảy máu cho phép đánh giá cả về hình ảnh và huyết động.

Với siêu âm Duplex màu cho phép ta dễ dàng xác định vị trí động mạch bị tắc nghẽn với:

Khi phân tích đường biểu diễn vận tốc dòng máu qua động mạch sẽ thấy mất hình ảnh 3 pha ở động mạch bình thường.

trường hợp có xơ vữa động mạch siêu âm có thể xác định mức độ xơ vữa thành mạch. Siêu âm doppler còn cho phép khảo sát lưu lượng máu động mạch dưới chỗ tắc qua đó có thể đánh giá sự lan rộng của cục máu đông thứ phát và chất lượng của các vòng nối ở vùng động mạch bị tắc.

III. Phân loại TĐMNCCT:

Dựa trên cơ chế hình thành khốI tắc mạch hầu hết các tác giả chi TĐMNCCT thành 2 nhóm:

- Nghẽn động mạch cấp tính.

- Huyết khối động mạch cấp tính.

Nghẽn động mạch cấp tính:

Hầu hết nghẽn động mạch xảy ra do vật nghẽn mạch từ tim đi xuống, chỉ một số nhỏ xuất phát từ các túi phình động mạch hoặc do bong mảng xơ vữa ở các động mạch lớn. Đa số bệnh nhân nghẽn động mạch đều có bệnh tim đi kèm, các bệnh thường gặp là bệnh cơ tim thiếu máu, bệnh van tim hậu thấp, đặc biệt là các trường hợp có rung nhĩ.

Nghẽn động mạch do bệnh van tim hậu thấp thường thấy ở người trẻ tuổi, ít có tổn thương thành động mạch. Bệnh van tim thường gây nghẽn động mạch nhất là hẹp van 2 lá, cục máu đông hình thành trong tiểu nhĩ trái do rối loạn về huyết động học nhất là khi có rung nhĩ.

Trong khi đó, nghẽn động mạch do bệnh co tim thiếu máu hay do xơ vữa động mạch thường thấy ở bệnh nhân lớn tuổi và thành mạch ít nhiều bị tổn thương. Thường các trường hợp này cục máu đông hình thành do nhồi máu dưới nội tâm mạc, một số trường hợp hình thành trong tiểu nhĩ hoặc trong phình tâm thất do rối loạn huyết động.

Huyết khối động mạch cấp tính:

Trong huyết khối động mạch bao giờ cũng có tổn thương thành động mạch tại chỗ tắc động mạch. Các tổn thương này thường được đánh giá dựa trên XQ động mạch, siêu âm động mạch và ngay trong khi mổ. trong một số trường hợp việc xác định chỉ có thể khẳng định khi có kết quả giải phẫu bệnh lý.

Chấn thương thành mạch là nguyên nhân thường gặp nhất trong huyết khối động mạch, thường những trường hợp này hay xãy ra trên bệnh nhân bị chấn thương mạch trên động mạch và có thể kèm gãy các xương dài ở chi. Ngoài ra cần kể đến chấn thương do các thủ thuật trên động mạch như chụp XQ động mạch, thông tim, tạo hình động mạch xuyên lòng động mạch qua da. Sự hình thành cục máu đông trên các vết lóet của mảng xơ vữa động mạch cũng chiếm một tỉ lệ đáng kể trong huyết khối động mạch cấp tính.

IV. Chẩn đoáng TĐMNCCT:

Chẩn đoán TĐMNCCT trên lâm sàng dựa vào các biểu hiện của hội chấn thiếu máu nuôi chi cấp tính với các triệu chứng: đau, chi tái và lạnh, dị cảm, mất mạch ngoại biên và liệt cơ.

Đa số các trường hợp việc chẩn đoán được dựa trên các triệu chứng lâm sàng với các bệnh cảnh đặc hiệu, tuy nhiên trong một số trường hợp chẩn đoán tắc động mạch cấp tính chỉ đuợc xác định sau khi có kết quả siêu âm Doppler và XQ động mạch.

V. Đánh giá mức độ tổn thương mô do TĐMNCCT

Việc đánh giá mức độ tổn thương mô do TĐMNCCT rất quan trọng trong việc quyết định cách xử trí và tiên lượng. Cho tới nay việc đánh giá mức độ tổn thương mô do thiếu máu nuôi vẫn chủ yếu dựa vào lâm sàng.

Một số công trình nghiên cứu trên thực nghiệm nhằm xác định mức độ thiếu máu nuôi cũng như mức độ hoại tử cơ bằng các chất đồng vị phóng xạ như technetium_99M_pyrophosphat (PPi).

Trên lâm sàng để đánh giá mức độ thiếu máu nuôi mô người ta dựa treân các biểu hiện liệt cơ, biểu hiện tím và mất cảm giác ngoài da.

Hoại tử chi rõ khi: bệnh nhân mất cảm giác đau, da tím đen hoặc có những đốm tím không biến mất khi đè, cơ bị liệt hoàn toàn.

Đe doạ hoại tử chi khi: da có các mảng tím nhưng khi ấn vào còn biến mất, cơ co cứng và giảm hoặc mất khả năng vận động.

Chưa có dấu hiệu hoại tử chi khi: bệnh nhân còn đau nhiều, da trắng nhợt, cơ còn vận động được.

VI. Xác định nguyên nhân:

Chẩn đoán nguyên nhân TĐMNCCT là một vấn đề không phải lúc nào cũng thực hiện được trước khi phẫu thuật. Trong huyết khốI động mạch hầu như bao giờ cũng xác định được nguyên nhân truớc hoặc trong mổ. Trái lại trong nghẽn động mạch nhiều trường hợp sau khi mổ vẫn không xác định được nguyên nhân.

Việc xác định nguyên nhân không nhất thiết phải làm trước mổ vì như thế sẽ bỏ mất thời gian vàng ngọc cho quá trình xử lý phẫu thuật.

Để xác định nguyên nhân trong nghẽn động mạch cần thiết làm siêu âm tim và hệ thống động mạch một cách toàn diện để xác định vị trí nguyên phát của khối nghẽn mạch.

V. Các vấn đề về điều trị

Các phương pháp điều trị phẫu thuật

Đa số các tác giả đều chấp nhận phẫu thuật là phương pháp tốt nhất trong điều trị TĐMNCCT.

Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật cần dựa trên mức độ tổn thương mô do tắc động mạch, tình trạng tổn thương của hệ thống động mạch và nguyên nhân TĐMNCCT.

Các phương pháp điều trị phẫu thuật tắc động mạch cấp tính

Lấy khối tắc mạch bằng ống thông Fogarty:

Đây là phương pháp phẫu thuật đơn giản và hiệu quả, được áp dụng từ năm 1963 bởI Fogarty:

Phẫu thuật này được áp dụng trong trường hợp tắc động mạch cấp tính chưa có hoại tử chi. Phương pháp này có thể áp dụng đơn thuần trong trường hợp nghẽn động mạch hoặc phối hợp thêm phẫu thuật bóc lớp trong động mạch hoặc bắc cầu động mạch trong những trường hợp có xơ vữa động mạch đi kèm.

Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch:

Được sử dụng lần đầu tiên năm 1913 bởi Ernst Jaeger. Phẫu thuật này được áp dụng sau khi lấy bỏ khối tắc mạch cho những bệnh nhân TĐMNCCT có xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ có thể áp dụng cho những trường hợp có đoạn động mạch bị tổn thương ngắn dưới 10cm, và kết quả của phẫu thuật này thường rất hạn chế.

Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch:

Phẫu thuật này được chỉ định trong trường hợp huyết tắc động mạch trên bệnh nhân có tổn thương xơ vữa động mạch một đọan dài trên 10cm, hoặc trong trường hợp tổn thương mô mềm nhiều có nguy cơ nhiễm trùng cao nếu ghép động mạch tại chỗ. Càng ngày phương pháp bắc cầu động mạch càng được sử dụng rộng rãi và thay thế cho phẫu thuật bóc lớp cho động mạch.

Phẫu thuật cắt bỏ đoạn động mạch bị tổn thương:

Phương pháp này được chỉ định trong trường hợp huyết tắc động mạch cấp tính do chấn thương.

Sau khi cắt bỏ đoạn động mạch bị tổn thương, tuần hoàn động mạch được phục hồi bằng cách khâu nối động mạch tận - tận hoặc phải ghép động mạch tuỳ thuộc đoạn động mạch bị cắt bỏ nhiều hay ít.

Phẫu thuật cắt cụt chi:

Được chỉ định trong trường hợp TĐMNCCT đã có hoại tử chi.

Mức cắt cụt chi được quyết định dựa trên vị trí động mạch tắc và tình trạng hoại tử chi được đánh giá khi mổ

Các phương pháp điều trị bảo tồn

Làm tan huyết khối bằng các thuốc tiêu sợi huyết.

Các thuốc tiêu sợi huyết đã được sử dụng trong TĐMNCCT từ hơn 30 năm qua,  hiện nay các thuốc tiêu sợi huyết trên lâm sàng còn sử dụng là Streptokinase, Urokinase và TPA (Tissue Plasminogen Activator).

Phần lớn các nghiên cứu cho thấy thuốc tiêu sợi huyết qua đuờng động mạch cho kết quả tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn dùng theo đường tiêm truyền tĩnh mạch.

Ưu điểm lớn bằng thuốc tiêu sợi huyết là có thể làm tan được các cục máu đông trong các động mạch nhỏ mà phẫu thuật không thể lấy được, không làm tổn thương lòng động mạch. Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng được cho trường hợp tắc động mạch do cục máu đông.

Ouriel K nghiên cứu về điều trị TĐMNCCT bằng Urokinase qua động mạch cho 57 trường hợp, và so sánh vớI dtr phẫu thuật. Kết quả cho thấy tỉ lệ giữ được chi không khác biệt nhưng điều trị phẫu thuật có tỉ lệ tử vong cao hơn, và chih phí thấp hơn.

Hầu hết các tác giả đều thống nhất chỉ sử dụng bằng đường động mạch và phối hợp sau khi lấy huyết khối tắc động mạch cho những trường hợp có tổn thươong xơ vữa động mạch hoặc trong trường hợp tắc ống ghép động mạch.

Điều trị bảo tồn bằng Heparin:

Trong TĐMNCCT Heparin đuợc sử dụng nhằm ngăn ngừa sự tạo lập huyết khối thứ phát tại phần ngoại biên của động mạch bị tắc. Blaisdell F.W điều trị bằng Heparin liều cao cho 54 trường hợp tắc động mạch chi dưới cấp tính với kết quả 67% các trường hợp giữ được chi và tỉ lệ tử vong là 7,5%.

Hiện nay các tác giả thống nhất chỉ sử dụng Heparin nhằm mục đích phòng ngừa sự tạo lập huyết khối thứ phát va tắc động mạch tái phát sau mổ chứ không xem đó là phương pháp điều trị triệt để.

để sử dụng Heparin đạt hiệu quả điều trị các tác giả đều thống nhất phải theo dõi thời gian đông máu nội sinh (TCK) và điều chỉnh liều Heparin để duy trì thời gian này dài hơn thời gian chứng 1,5 - 2,5 lần.

Tạo hình động mạch bằng siêu âm qua nội soi lòng mạch

Drobinski G. và cs đã sử dụng kỹ thuật tạo hình động mạch bằng siêu âm nộI mạch trong 10 trường hợp tắc động mạch đùi cấp tính vớI kết quả 9 trường hợp làm thông được lòng động mạch.

Các tác giả dùng năng lượng siêu âm để phá huỷ mảng xơ vữa và huyết khốI trong lòng động mạch qua 1 dây dẫn Titanium luồn vào động mạch dưới sự hướng dẫn của nội soi trong lòng động mạch. Tuy nhiên phương pháp này vẫn chưa được áp dụng rộng rãi trong điều trị TĐMNCCT.

VI. Các rối loạn sau phục hồi lưu thông động mạch

Các rối loạn tại chỗ:

Phù nề chi sau mổ phục hồi lưu thông động mạch là một biến chứng thường gặp. Tình trạng này xảy ra do sự gia tăng tính thấm thành mạch ở vùng mô bị thiếu máu nuôi cấp tính, khi sự tưới máu được tái lập trở lại sau phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch bao giờ cũng có hiện tượng thoát dịch vào mô kẽ gây phù nề chi.

Mức độ phù nề tuỳ thuộc mức độ thiếu máu nuôi trước đó và có tắc tĩnh mạch kèm theo hay không?

Đa số các trường hợp hiện tượng phù nề này tự khỏi khi cho kê chân cao 10 - 20 cm so với mặt giường. Tuy nhiên một số trường hợp, nhất là khi có tắc tĩnh mạch, phù nề tiến triễn tới chèn ép khoang buộc phải rạch cân giải áp, thường hội chứng này hay xảy ra ở cẳng chân.

Các rối loạn toàn thân:

Sau khi phục hồi sự lưu thông động mạch, máu đi xuống vùng mô bị thiếu máu và đưa các sản phẩm do quá trình chuyển hoá yếm khí tại đây về tuần hoàn toàn thân, chính các sản phẩm thoái hoá này gây ra các ảnh hưởng toàn thân cho bệnh nhân.

Nhiễm toan chuyển hoá: do gia tăng H+, acide lactic, acid piruvic từ quá trình chuyển hoá yếm khí tại mô thiếu máu.

Tăng K+ máu do hiện tượng hoại tử tế bào tại vùng thiếu máu K+ nội bào thoát ra ngoại bào và đi theo dòng máu về tuần hoàn toàn thân, sự tăng K+ có thể gây ngưng tim đột ngột ngay sau khi phục hồi lưu thông động mạch.

Phù phổi có thể xảy ra do sự gia tăng tính thấm thành mạch tại phổi để các hoá chất trung gian như: Serotonine, branykinin và các gốc oxy hoá tự do được sản sinh tại vùng mô bị thiếui máu theo dòng máu tĩnh mạch trong phổi sau khi phục hồi lưu thông động mạch.

Thuyên tắc động mạch phổi là 1 biến chứng nặng, xảy ra do cục máu đông hình thành trong tĩnh mạch trôi theo hệ tĩnh mạch về tim phải và lên động mạch phổi. Thường biến chứng này hay xuất hiện sau khi phục hồi lưu thông động mạch.

Suy thận cấp sau phục hồi lưu thông động mạch:

Suy thận cấp là 1 biến chứng nặng thường thấy sau phục hồi lưu thông động mạch ở những trường hợp có thiếu máu nuôi chi trầm trọng do sự hoại tử tế bào cơ vân giải phóng ra Myoglobin, chính chất này làm tắc các ống thận và gây suy thận cấp.

Hầu hết các trường hợp suy thận cấp trong TĐMNCCT đều xảy ra sau khi phục hồi lưu thông động mạch, hiếm khi xuất hiện trước đó trong giai đoạn tắc mạch.